sábado, 24 de outubro de 2009

Litíase Urinária




A litíase urinária afeta 3% da população com predomínio no sexo masculino e principalmente com história familiar. Trata-se de uma doença crônica, pois a taxa de recidiva na formação de novos cálculos é elevada.Também representa uma causa comum de internação hospitalar e cerca de 20% dos pacientes necessitarão de tratamento cirúrgico em algum momento. A formação de um cálculo (litíase) no trato urinário pode resultar de muitas doenças. Em geral, as litíases renais são compostas de sais de cálcio (mais comum), ácido úrico, cistina ou estruvita (cálculos de infecção). Cada tipo de litíase tem seu próprio grupo de causas, de forma que o tratamento de cada entidade deve ser específico. Contudo, todos os quatro tipos de cálculos partilham uma patogênese comum, que é essencialmente baseada numa supersaturação excessiva da urina por um material de pobre solubilidade. Gosto sempre neste momento de contar um exemplo que ouvi um dia. Quando preparamos um bom Nescau, colocamos o chocolate e mexemos pra misturar a solução. No meu caso sempre prefiro ele um pouco mais escuro ou forte, então coloco mais chocolate e o que acontece? O chocolate começa a precipitar no fundo do copo. O mesmo ocorre com a urina quando uma substância como o cálcio é encontrado em excesso na urina, ou seja, inicia precipitação e agregação da substância.







Os cálculos em geral crescem ao longo das superfícies das papilas renais( veja a primeira foto), desprendem-se e seguem o fluxo urinário em direção aos ureteres. Uma vez que muitos desses cálculos são muito grandes para atravessarem os estreitos condutos do sistema coletor, eles levam a obstrução do fluxo urinário, o que leva fre­qüentemente a dor intensa. Desta forma então eles podem atingir grandes volumes e até mesmo ocupar todo o rim com aspecto de coral ou chifre de veado, ou descer pelo ureter (canal estreito que sai do rim até a bexiga, que conduz a urina) levando a cólica renal, quem já sentiu sabe que dói muuuito!!!. Vale lembrar que o tamanho, posição, densidade do cálculo e também características do paciente levam a decisão por qual método escolher para o tratamento.









Acima podemos ver a anatomia do trato urinário ilustrado e também em um exame normal de urografia excretora. Perceba que o ureter (canal que conduz a urina a bexiga) possui poucos milímetros. Desta forma você pode entender como uma pequena pedra pode obstruir o canal levando a dor, dilatação do ureter e rim (hidronefrose), infecções e até mesmo a perda do rim.Toda vez que o ureter é bloqueado, isto eleva a pressão no trato urinário superior (rim) destruindo os glomérulos, que são as estruturas que filtram o sangue e produzem a urina.




Cálculo coraliforme ou chifre de veado. Estes cáculos normalmente são mais frequentes em mulheres com infecção urinária(ITU). Podem ser causa e consequência de ITU. Na maioria das vezes o tratamento é cirúrgico ( o que falarei em outra postagem futura ) e necessita de uso prolongado de antibióticos.
CLASSIFICAÇÃO DAS LITÍASES URINÁRIAS
Cálculos de CÁLCIO = 70 a 80%
Cálculos de INFECÇÃO ou ESTRUVITA = 10 a 20%
Cálclulos de ÁCIDO ÚRICO = 5 a 10 %
Calculos de CISTINA = 2 a 3%
QUADRO CLÍNICO

Os cálculos renais podem permanecer sem sintomas por um bom tempo, até que, ao se desprenderem dos cálices e da pelve renal (ver anatomia) e impactarem-se ao nível ureteral ou na bexiga, ocasionam dor intensa (uma das piores dores humanas) e súbita (pode acordar o paciente que esteja dormindo), em cólica, habitualmente nos flancos abdo­minais, mas que pode irradiar-se para a região escrotal ou grandes lábios e períneo. Náuseas e vômitos freqüente­mente estão associados. Nesse momento, é importante des­fazer um mito popular: as litíases que provocam obstrução ureteral são aquelas pequenas, capazes de ocluir o ureter – os grandes cálculos geralmente permitem a passagem de urina por suas faces laterais.
Caso haja impactação do cálculo perto da bexiga, podem ocorrer aumento da freqüência urinária e urgência miccional. Hematúria (sangue na urina) é comum, e deriva da lesão do uretélio (camada de tecido que recobre a luz do ureter) à medida que o cálculo migra e o “arra­nha”.



EXAMES COMPLEMENTARES

Análise Simples da Urina (EAS)
A urinálise (EAS) habitualmente revela a presença de sangue, que pode ser visível em cerca de 10% dos pacientes; A presença de cristais na urina pode indicar a causa química da nefrolitíase. A avaliação do pH urinário – que, geralmente, fica em torno de 5,85 – fornece uma pista útil para a detecção da provável etiologia química do cálculo. Por outro lado, um pH persistentemente maior que 7,2 sugere a presença de cálculo por estruvita, ou cálculos de infecção.
É importante, também, verificar a urina quanto a exis­tência de indícios de infecção urinária (piúria, cilindros leucocitários, bacteriúria), pois a combinação desta com obstrução do trato urinário requer pronta intervenção de drenagem, sendo o que o prognóstico é, em geral, ruim.

Métodos de Imagem Radiológica

A maioria das nefrolitíases será detectada com o auxílio de exames radiográficos simples, como a radiografia simples de abdome (RX) e o ultra-som de vias urinárias. Os cálculos contendo cálcio são radiopacos, ou seja brancos ao RX (em média, 75% dos cálculos renais são radiopacos), assim como os compostos de estruvita.
Outros métodos de imagem úteis na investigação de pacientes com suspeita de nefrolitíase incluem a Tomografia Computadorizada (TC: padrão-ouro) de abdome e a urografia excretora.


USG evidenciando um grande cálculo na bexiga em um paciente com prósta aumenteda (HPB-ver postagem anterior)







RX de abdome com cálculo coraliforme (forma de coral) bilateral volumoso e tambem um cálculo no ureter proximal esquerdo. Neste caso necessitará de cirurgia bilateral.






Tomografia helicoidal de abdome com reconstrução em plano sagital. Note que o rim direito perdeu parte do volume e que existe uma dilatação do ureter e da pelve do rim (hidronefrose). Tudo isto foi causado por um pequeno cálculo lá no final do ureter, já quase próximo a bexiga ( veja as setas). Costumo dizer que um cálculo pequeno não é nada até cair no ureter.




Compare os dois ureteres nesta TC. Veja que a direita está bem dilatado.
FIM !
Espero ter ajudado a entender melhor esta doença. Vou postar sobre tratamento e prevenção. Desde já, recomendo beber mais água, principalmente com a chegada do verão. Pra quem já teve cálculo a dica é beber líquidos até a urina ficar clara.

domingo, 18 de outubro de 2009

Tratamento Cirúrgico da Hiperplasia Prostática (HPB)




Tratamento com Laser
A fibra de laser é introduzida pela uretra através de um instrumento (cistoscópio) acoplado a uma câmera de vídeo que permite a visualização do procedimento. O laser então é direcionado para o tecido prostático que vai sendo literalmente vaporizado pela ação do “raio verde”.
Porque o Green Light é revolucionário - É um método de fácil domínio para o médico urologista habituado com a ressecção transuretral, tendo uma curva de aprendizado muito curta. Além disto, o Green Light apresenta um mínimo de sangramento. Isso se explica porque o laser, ao mesmo tempo que vaporiza a próstata, provoca a cauterização dos vasos sanguíneos. Por este motivo, este tratamento pode ser usado por pacientes que façam uso de drogas anticoagulantes ou aspirina, como por exemplo os cardiopatas, sem que seja necessário suspender seu uso.
No vídeo, pode-se observar como a fibra de laser percorre os lobos da próstata que envolvem a uretra. Gradativamente, o laser vai vaporizando o tecido que provoca a obstrução uretral. Ao final do procedimento, pode-se facilmente notar a abertura da uretra prostática que se torna pérvia ao fluxo urinário, permitindo um jato urinário livre. O mais interessante é observar a total ausência de sangramento durante todo o ato cirúrgico













Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Atualmente corresponde ao tratamento cirúrgico mais utilizado (mais de 90%), sendo considerado goldstandard devido à sua alta taxa de sucesso e ao fato de preencher requisitos de técnica minimamente invasiva, pois possibilita curva de aprendizado rápida com o uso de microcâmera, menor tempo de cateterização vesical com deambulação, reabilitação e alta precoce, podendo ser utilizada em pacientes de risco cirúrgico elevado. Ocorre melhora nos sintomas e no fluxo urinário em cerca de 85% dos pacientes operados e a mortalidade pós-RTUP situa-se em torno de 0,1%.
As complicações mais comuns são a hemorragia perioperatória (cerca de 10%), perfuração da cápsula (2%), síndrome da absorção hídrica (2%), retenção urinária pós-operatória (7%), tamponamento por coágulos (5%), infecção urinária (3%), ejaculação retrógrada (50%), disfunção erétil (12%), esclerose do colo vesical (3%) e incontinência urinária (1,5%). Cerca de 20% dos pacientes submetidos à RTUP necessitarão de uma nova ressecção ao longo de suas vidas.











quarta-feira, 14 de outubro de 2009

Hiperplasia Prostática Benigna:



Anatomia da próstata
A prostataé uma glândula de aproximadamente 20g que está localizada abaixo da bexiga. pode ser dividida em zonas: transição , central e periférica. em uma prostata normal a maior parte é formada pela zona periférica(veja a foto acima) e é esta área que sentimos ao toque retal e onde surgem 75% das neoplasias da prostata (câncer de prostata). Com o envelhecimento a zona de transição aumenta progressivamente o que leva a compressão da uretra e aos sintomas obstrutivos da HPB. Note na foto acima que a uretra atravessa a prostata.
Hiperplasia benigna da próstata (HBP) ou hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição médica caracterizada pelo aumento benigno da próstata que normalmente se inicia em homens com mais de 40 anos. Pode provocar estreitamento da uretra com dificuldade de micção.
É caracterizada por uma hiperplasia das células do estroma e do epitélio, resultando na formação de nódulos na região periuretral da próstata. Quando suficientemente largos, os nódulos comprimem o canal uretral causando obstrução parcial, ou às vezes completa, da uretra, desta maneira interferindo no fluxo normal da urina. Embora os níveis de antígeno prostático específico possam estar elevados nestes pacientes devido ao volume maior do órgão e inflamação devido às infecções do trato urinário, a hiperplasia prostática benigna não é considerada uma lesão pré-maligna. A próstata, mesmo sem estar aumentada, pode causar sintomas irritativos o que na maioria das vezes motiva a consulta ao urologista.
Em adultos normais a próstata tem peso médio de 20 g e naqueles homens com HPB a glândula passa a crescer em média 4 g por década, à custa da zona de transição com proliferação de pequenos nódulos hiperplásicos, os quais, após os 70 anos de idade, prevalecem e desenvolvem-se de modo dramático O aumento da idade e a presença de testículos funcionantes representam os determinantes mais importantes para o desenvolvimento da HPB.

Os sintomas da hiperplasia benigna da próstata são classificados como obstrutivos ou irritativos. Os sintomas obstrutivos incluem hesitância( aumento do tempo para o início da micção), intermitência( parar e continuar a urinar), esvaziamento incompleto da bexiga, jato urinário fraco e prolongadode.
Os sintomas irritativos incluem aumento da frequencia de urinar, que é chamado de noctúria quando ocorre à noite, e urgência (necessidade de esvaziar a bexiga que não pode ser protelada).
O conjunto dos sintomas obstrutivos e irritativos geralmente é classificado na literatura médica como sintomas do trato urinário inferior (LUTS).
A HBP pode ser uma doença progressiva, principalmente se não for tratada. O não-esvaziamento completo da bexiga pode resultar em estase de bactérias na bexiga e dessa forma aumentar o risco de infecções do trato urinário. Pode ocorre formação de pedras na bexiga devido à cristalização dos sais contidos na urina residual. A retenção urinária é outra forma de progressão. A retenção urinária aguda é a incapacidade de esvaziar a bexiga, enquanto a retenção urinária crônica o volume residual urinário gradualmente cresce, e a bexiga distende. Alguns pacientes que sofrem de retenção urinária crônica podem finalmente progredir para uma insuficiência renal, uma condição conhecida como uropatia obstrutiva.
Para alguns homens, os sintomas podem ser graves o suficiente para necessitar de tratamento.

Diagnóstico:
O exame de toque retal pode revelar uma próstata nitidamente aumentada.
Frequentemente, exames de sangue são realizados para descartar doenças malignas da próstata: níveis elevados do antígeno prostático específico (PSA) necessitam de investigações subsequentes como uma reinterpretação dos resultados do PSA, em termos de densidade do PSA e porcentagem de PSA livre, examinação retal e ultrasonografia transretal. Essas medidas combinadas podem realizar a detecção precoce de um câncer( esse asunto será abordado em um post futuro).
Existem questionários como o escore do IPS-S, que avaliam os sintomas urinários e a qualidade de vida dos pacientes. A quantificação dos sintomas permite avaliar também pacientes com LUTs e a eficácia do tratamento empregado

Quantificação clínica da H.P.B. - I-PSS (International Prostatic Symptons Score)

1. No último mês quantas vezes houve sensação de esvaziamento incompleto da bexiga?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes

2. No último mês quantas vezes houve teve que urinar novamente menos de 02 horas após ter urinado?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes
3. No último mês quantas vezes ao urinar parou e recomeçou várias vezes?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes
4. No último mês quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes
5. No último mês quantas vezes observou que o jato urinário estava fraco?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes
6. No último mês quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes
7. No último mês quantas vezes, em média, teve de se levantar à noite para urinar?
Nenhuma 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes 5 ou mais vezes
Qualidade de vida segundo os sintomas urinários

8-Se tiver que viver toda vida com os problemas urinários dos quais sofre atualmente, como se sentiria?
Feliz 0 Bem 1 Em geral 2 Regular 3 Descontente 4 Infeliz 5 Terrível 6

Outra forma de avaliar a micção do paciente é através do estudo urodinâmico ( fluxometria e estudo fluxo pressão).

Urofluxometria
É um método urodinâmico recomendável que registra em gráfico a curva do fluxo urinário, fornecendo dados como fluxo máximo, médio e perfil da curva.
O fluxo máximo abaixo de 10 mL/seg sugere obstrução infravesical. Normalmente a curva será intermitente com aumento do tempo de micção.
Valores entre 10 mL/seg e 15 mL/seg estão em faixa duvidosa.
O fluxo máximo acima de 15 mL/seg é considerado normal. A curva será em sino com tempo até fluxo máximo inferiro a 1/3 do total. O exame deve ser efetuado em condições ideais e com volume urinário acima de 150 mL, não sendo método de certeza no diagnóstico de obstrução. A falência detrusora (hipocontratilidade detrusora ) poderá levar a baixo fluxo sem obstrução , sendo um dos problemas deste método. Nesse caso o estudo fluxo pressão irá esclarecer a causa da redução do fluxo.
Estudo pressão/fluxo
Consiste no monitoramento da pressão intravesical e fluxo urinário simultâneo.
Pode ser empregado o critério de pressão intravesical no início da micção (pressão vesical de abertura uretral) ou no fluxo máximo.
No início da micção, a pressão vesical abaixo de 25 cm H2O sinaliza ausência de obstrução, enquanto valores acima de 40 cm H2O podem corresponder a quadro obstrutivo. Neste caso , a pressão aumenta para vencer a resistência uretral aumentada pela HPB.
O estudo pressão/fluxo pode também avaliar e graduar a capacidade contrátil da musculatura detrusora vesical.
Figura 3. Aparelho de urodinâmica
Figura 4. Fluxometria com fluxo Max de 35ml/seg , volume total 200ml , com tempo de duração de 22 seg. Padrão em sino normal
Tratamento clínico
São quatro os principais objetivos do tratamento clínico para HPB e seus sintomas:
- Rápida melhora dos sintomas (principalmente os de armazenamento);
- Manutenção da melhora ao longo do tempo; - Prevenir ou reduzir o risco de disfunções vesicais e o desenvolvimento de complicações como retenção urinária;
- Prevenir ou reduzir o risco de falha do tratamento ou necessidade de cirurgia. Existem dois grandes grupos de drogas os alfabloqueadores e os inibidores da enzima-5-alfa redutase

Alfabloqueadores
O impedimento do fluxo urinário resulta, além do componente estático( sintomas obstrutivos) ou mecânico, de outro dinâmico(sintomas irritativos).
Esse último é dependente da quantidade de estroma, que compreende cerca de 70% do tecido hiperplásico e do tônus da musculatura lisa prostática. Esse tônus prostático é mediado pela estimulação simpática da musculatura lisa da próstata, através de receptores alfa-adrenérgicos. Esses receptores estão localizados principalmente no colo da bexiga e no tecido prostático. Os alfabloqueadores seletivos alfa-1 amenizam os sintomas miccionais com efeitos sistêmicos de intensidade e freqüência menores. Por esse motivo, são chamados de urosseletivos. Os pacientes com sintomas urinários moderados/severos , afetando a qualidade de vida, e os que não aceitam ou sem indicação absoluta de cirurgia, são candidatos para essa modalidade de terapia. São contra-indicações: hipersensibilidade droga e hipotensão arterial. Entre seus efeitos colaterais, destacam-se: hipotensão postural, astenia, tontura cefaléia. Vários alfabloqueadores estão disponíveis, sendo todos comparáveis quanto acurácia no alívio dos sintomas, diferindo na urosseletividade, farmacocinética e efeitos colaterais. Atualmente os mais utilizados são a doxazosina ( Unoprost , Euprostatin ) , tamsulosina ( Secotex , Tamsulon , Contiflo ) e alfazulosina ( Xatral ) , sendo os últimos mas seletivos , porem com maior taxa de ejaculação retrograda.

Inibidores da 5-alfa-redutase
A finasterida( finastil) é um inibidor potente e reversível da 5-alfa-redutase tipo 2 o que impede a transformação, em nível intraprostático, de testosterona em deidrotestosterona.
Esse mecanismo inibitório produz a redução do volume prostático em percentuais variáveis sobretudo em portadores de glândulas acima de 40 g. A administração regular de finasterida por tempo prolongado (> 6 meses), além da diminuição volumétrica mencionada, atua beneficamente sobre o quadro clínico, com melhoria do fluxo urinário e da redução do escore internacional de sintomas miccionais. A finasterida comprovadamente diminui o risco de retenção aguda de urina e a necessidade de tratamento cirúrgico da HPB.
É usada na dose de 5 mg/dia. Seus efeitos colaterais ficam restritos à esfera sexual. Em aproximadamente 12% dos casos, ocorre diminuição da libido, do volume ejaculado e da capacidade erétil. Quando tomada por um período acima de seis a 12 meses, baixa os níveis plasmáticos de PSA em cerca de 50%. Recentemente a finasterida têm sido utilizada na prevenção de câncer de próstata , com diminuição na incidência de até 20% em populações com maior grupo de risco. Atualmente foi lançado o Avodart ( dutasterida) que inibe as enzimas tipo 1 e 2, tendo bons resultados em relação aos sintomas obstrutivos e também na prevenção de câncer de próstata.
Em relação aos preços das medicações pode variar de 30 a 120 reais.

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